Allgemeiner Deutscher Fahrrad-Club e.V.
Postfach 107747, 28077 Bremen
Telefon: 04 21 - 3 46 29 - 0
Telefax: 04 21 - 3 46 29 - 50

Familienname:

Vorname:

Straße und Hausnummer:

PLZ und Wohnort:

Geburtsjahr und Telefon:

Ich trete dem ADFC bei:
 

	als Einzelmitglied, Jahresbeitrag EUR 38.- (ermäßigt EUR 25,- *) Einzelmitglieder können ihre minderjährigen Kinder kostenlos anmelden.
	als Haushalts / Familienmitglied, Jahresbeitrag mit folgenden Personen, die mit mir in meinem Haushalt wohnen (jeweils mit Geburtsjahr):   Jahresbeitrag EUR 48,- (ermäßigt EUR 38,- *) (Versicherung nur mit namentlich - mit Geburtsjahr - gemeldeten Haushaltsmitgliedern!)

Datum und Unterschrift:
 

	Ich beantrage den ermäßigten Beitrag für Schüler/Studenten etc. und habe einen Nachweis (z.B. Kopie von gültigem Schülerausweis) beigefügt.
	Zusätzlich zu meinem/unserem Beitrag unterstütze/n ich/wir den ADFC jährlich mit folgender Summe: _________________ EUR Mein Jahresmitgliedsbeitrag beträgt: _________________ EUR Gesamtsumme: _________________ EUR

Ich erteile dem ADFC e.V. hiermit eine Einzugsermächtigung (bis auf Widerruf) über die oben genannte Gesamtsumme zu Lasten meines Kontos:

Kontonummer und BLZ:

Geldinstitut:

KontoinhaberIn:

Datum und Unterschrift:
 

Ich überweise nach Erhalt der Beitragsrechnung. (Bitte keine Vorauszahlung, kein Bargeld, keine Schecks.)